INSOMNIO PRIMARIO EN EL ADULTO: prescripción segura de fármacos

Primeros síntomas

Fatiga, irritabilidad y problemas de concentración durante el día. Síntomas frecuentes donde vale la pena preguntar dirigidamente por dificultad para conciliar o mantener el sueño.

Impacto del insomnio

Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes tipo 2 y obesidad². Además, la disfunción inmunológica derivada de un sueño inadecuado puede predisponer a infecciones frecuentes y a una recuperación más lenta. En adultos mayores, el insomnio se correlaciona con un aumento en el riesgo de caídas y deterioro funcional³. Estas manifestaciones físicas subrayan la importancia de considerar el insomnio como un trastorno clínico relevante y no como un síntoma aislado.

En el ámbito psicológico contribuye al desarrollo y exacerbación de trastornos psiquiátricos como la depresión mayor, la ansiedad generalizada y el trastorno de estrés postraumático⁴. A su vez, el insomnio empeora la regulación emocional, incrementa la irritabilidad, reduce la capacidad de concentración y afecta la memoria⁵.

Abordaje terapéutico

1. Buscar causas subyacentes a tratar (Insomnio secundario)
   • Dolor
   • Apnea del sueño
   • Ansiedad
   • Depresión
   • Uso de sustancias
   • Hábitos de sueño
   • Medicación concomitante
2. Considerar terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I)
3. Farmacoterapia: iniciar con la dosis más baja efectiva y administrar por el periodo más corto posible. Revisar sección de alternativas farmacológicas para seleccionar tratamiento de forma personalizada.

Alternativas farmacológicas

Medicamentos con indicación para insomnio

• Benzodiazepinas: actúan como agonistas del receptor GABA-A.
• • Reducen latencia del sueño, aumentando su duración.
  • Se asocian con riesgo de tolerancia, dependencia y deterioro cognitivo¹.
  • Riesgo de caídas en adultos mayores
  • Preferir uso a corto plazo y con seguimiento.

• Agonistas no benzodiazepínicos, como el zolpidem y eszopiclona, que también potencian el efecto del GABA en el receptor GABA-A, pero con mayor selectividad.
  • Mejor perfil de efectos adversos que benzodiazepinas⁶.
  • Pueden, en menor medida que benzodiazepinas, causar somnolencia residual, alteraciones del comportamiento y dependencia.

• Antagonistas de orexina: como el suvorexant y lemborexant, que no se encuentran disponibles en Chile, bloquean los receptores de orexina, un neuropéptido implicado en la vigilia.
  • Facilita el inicio y mantenimiento del sueño⁷.
  • Bajo riesgo de dependencia y menor impacto en arquitectura del sueño.
  • Principal limitación en otros países es el costo y la disponibilidad.

• Agonistas de receptores de melatonina: como el ramelteon (no disponible en Chile), que actúa sobre los receptores MT1 y MT2.
  • Regula el ciclo sueño-vigilia⁸.
  • Útil en antecedente de abuso de sustancias por su perfil de seguridad y bajo potencial de dependencia.

Medicamentos Off Label

Algunos medicamentos con propiedades sedantes, aunque ampliamente utilizados en la práctica clínica, no cuentan con aprobación del ISP para el tratamiento del insomnio y no se recomiendan de forma rutinaria. La evidencia disponible sobre su eficacia es limitada y existen evaluaciones de seguridad insuficientes en esta indicación.

Sin embargo, su uso se considera en casos donde los tratamientos aprobados no han mostrado efectividad, se requiere un mecanismo de acción distinto o se desea evitar el uso de agonistas de los receptores benzodiacepínicos (BZRAs).

Entre los efectos adversos comunes de estos medicamentos sedantes se encuentran la somnolencia diurna y el deterioro de las funciones cognitivas y motoras, además de otras contraindicaciones y advertencias específicas para cada fármaco.

• Antidepresivos

Poseen efectos modestos en la inducción del sueño, que tienden a ser transitorios y presentan un perfil de efectos adversos significativo[^80–82].

Las dosis utilizadas para tratar el insomnio suelen ser mucho más bajas que las terapéuticas para depresión, por lo que, en casos de depresión, se deben usar las dosis correspondientes para este último cuadro.

• Trazodona: Una revisión sistemática mostró beneficios modestos y evidencia de calidad baja a moderada. En estudios comparativos, mostró mejoría subjetiva inicial, pero no sostenida a las dos semanas. [^88–89].
  • Dosis: entre 50 y 150 mg por la noche. Dosis mayores no aportan beneficio adicional y aumentan el riesgo de efectos adversos[^83].
  • Metabolismo: vida media de 5 a 9 horas; metabolito activo mCPP. No debe combinarse con IMAOs.
  • Efectos adversos: síncope, visión borrosa, edema, diarrea, congestión nasal, pérdida de peso, riesgo de suicidio en menores de 25 años, síndrome serotoninérgico, arritmias, hipotensión ortostática, riesgo de sangrado y priapismo[^86–87].
• Mirtazapina: no hay revisiones sistemáticas recientes; algunos ensayos en pacientes con depresión muestran mejoría del sueño[^91–92].
  • Dosis: 7.5 a 15 mg para insomnio; hasta 45 mg para depresión.
  • Metabolismo: vida media de 20 a 40 horas. Contraindicada con IMAOs.
  • Efectos adversos: somnolencia, aumento de apetito y peso, mareos, riesgo de agranulocitosis, glaucoma de ángulo cerrado, QT prolongado, hipomanía, hiponatremia y elevación de transaminasas[^90–91].
• Amitriptilina: evidencia limitada y basada en pacientes con depresión; no existen estudios robustos en insomnio primario.
  • Dosis: 10 a 50 mg por la noche para insomnio; hasta 300 mg para depresión.
  • Metabolismo: vida media de 13 a 36 horas. Metabolizado a nortriptilina.
  • Efectos adversos: somnolencia, sequedad de boca, constipación, aumento de peso, efectos anticolinérgicos, síndrome serotoninérgico, arritmias, convulsiones, hiponatremia[^93–94].

• Antiepilépticos:

Gabapentina ha mostrado aumentar la duración del sueño; su uso es más adecuado en pacientes con trastornos por consumo de sustancias o dolor crónico[^95–97].

Pregabalina se asocia a efecto analgésico en dolores neuropáticos, por lo que más que en tratamiento del insomnio primario, se debe considerar cuando existe dolor como causal de trastorno del sueño.

• Antihipertensivos:

Clonidina ha sido utilizada anecdóticamente para insomnio en niños y adolescentes, sin evidencia de respaldo.

• Antipsicóticos:

Quetiapina es el más común; se usan dosis bajas (25–100 mg), aunque se desaconseja su uso en ausencia de trastornos psiquiátricos mayores [^98].

• Ansiolíticos:

Benzodiacepinas como alprazolam, clonazepam o lorazepam se emplean como tratamiento puente en insomnio asociado a ansiedad o depresión, sin embargo, el tratamiento para ansiedad debiese planificado para un efecto diurno.  

• Antihistamínico antialérgico

La Clorfenamina, de fácil acceso y un perfil de seguridad relativamente favorable. Su uso prolongado o en adultos mayores, así como la combinación con otros fármacos sedantes o con propiedades anticolinérgicas, puede generar riesgos significativos. Con el uso crónico, puede desarrollarse tolerancia, y algunas personas tienden a consumir dosis excesivas buscando un mayor efecto sedante.

Por sus efectos anticolinérgicos, deben emplearse con extrema precaución en adultos mayores, debido al riesgo de confusión y delirio.

Entre los efectos secundarios más frecuentes se encuentran la somnolencia, sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, y mareos. En adultos mayores, aumenta el riesgo de confusión, delirio, caídas y deterioro cognitivo. También se han descrito efectos cardiovasculares como taquicardia. Su uso conjunto con otros fármacos sedantes o anticolinérgicos puede potenciar los efectos adversos.

• Melatonina

Aunque suele considerarse segura, posee evidencia débil en cuanto a su efectividad. Se sugiere un efecto modesto en la reducción de la latencia del sueño, sin impacto en el mantenimiento. Una revisión sistemática de 2020 analizó 12 metaanálisis (incluyendo hasta 1315 pacientes) y concluyó que la melatonina tiene beneficios estadísticamente significativos pero clínicamente limitados.

Las dosis oscilan entre 0,2 mg y 20 mg; sin embargo, dosis bajas (0,5 a 5 mg) suelen ser igual de efectivas que las altas. Se sugiere administrarla unas horas antes de acostarse para maximizar su efecto.

Absorción rápida y vida media de 20 a 50 minutos. Como efectos adversos se han reportado sueños vívidos, somnolencia diurna, cefalea, mareos, irritabilidad, depresión transitoria y calambres abdominales. La seguridad a largo plazo no ha sido confirmada mediante estudios controlados.

• Otros Suplementos

Existen muchos otros suplementos naturales comercializados para el insomnio, pero no cuentan con evidencia sólida. Aunque suelen considerarse seguros, dos sustancias —kava y valeriana— han sido asociadas con hepatotoxicidad grave en raras ocasiones.

Uso en poblaciones especiales

• Adultos mayores: Existe vulnerabilidad a los efectos adversos de los fármacos hipnóticos debido a los cambios fisiológicos relacionados con la edad, como la disminución en la función hepática y renal, lo que afecta el metabolismo y la eliminación de los fármacos². Se deben solicitar exámenes de laboratorio para ajustar dosis en caso necesario. Considerar interacción con otros medicamentos.

Mayor riesgo de caídas con benzodiacepinas ¹².

• Pacientes con enfermedades respiratorias: En el caso de apnea del sueño o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), algunos fármacos sedantes pueden agravar los síntomas respiratorios. Las benzodiacepinas, pueden deprimir la función respiratoria, lo que podría empeorar los episodios de apnea del sueño o causar hipoventilación¹³.
• Enfermedades hepáticas: La reducción en la función hepática puede retrasar la metabolización de los fármacos, lo que aumenta el riesgo de toxicidad. En estos casos es crucial ajustar las dosis o considerar alternativas con menor impacto hepático¹⁴.
• Enfermedades psiquiátricas: El insomnio es común en pacientes con trastornos psiquiátricos como la depresión, la ansiedad y el trastorno bipolar. Sin embargo, el tratamiento con fármacos hipnóticos debe ser manejado con precaución, ya que algunos fármacos, como las benzodiacepinas, pueden interactuar con los tratamientos para estos trastornos y así potenciar los efectos sedantes y aumentar el riesgo de depresión del sistema nervioso central (SNC)¹⁵. Además, la dependencia psicológica y la tolerancia a los fármacos son preocupaciones adicionales, sobre todo en pacientes con antecedentes de trastornos de abuso de sustancias¹⁶.